Habrá vuelco en el sistema de salud

El Gobierno prepara la más profunda reforma a la salud, para poner orden en
el sistema, según el ministro de Salud, Alejandro Gaviria. Los estudios que se
adelantan van desde la eliminación de las EPS, como aseguradoras, hasta su
transformación en administradores de los servicios de salud.

 

Gaviria anuncia el fin del sistema de recobros, para cambiar al pago directo
de servicios y medicamentos a través de la Dian. Esta radical reforma está
contenida en una resolución en preparación, “que muestra la dimensión del vuelco que se prepara”, según el Ministro. La reforma “para poner orden en el sistema” se presentará al Congreso en sus sesiones ordinarias de marzo.

 

Gaviria también anuncia el fin de la Superintendencia de Salud como
instrumento de “politiquería y corrupción”.

 

¿Por qué está en crisis la salud?

 

Quisiera hacer una aclaración semántica. En Colombia no hay una crisis de
salud pública. Los indicadores no se han deteriorado drásticamente, como dicen
algunos. Tampoco hay una crisis de prestación de servicios. Hay más de un millón de eventos diarios de salud. Existe, sí, una crisis financiera, un crecimiento acelerado de las deudas con los prestadores. Nuestra principal obligación es que la crisis financiera no se traduzca en una crisis de salud.

 

¿A qué llama usted crisis financiera?

 

A las grandes deudas de las EPS con los prestadores, a la fragilidad
financiera y patrimonial de muchas EPS y a las mismas deudas del Fosyga con las EPS y los hospitales. Los costos de transacción del sistema son muy altos, casi prohibitivos. Los problemas contables son grandísimos. La contabilidad no pegó en el sector salud.

 

Pero las EPS denuncian que eso es producto de que el Estado no
paga…

 

Hay recobros sin resolver por cerca de 2 billones de pesos. Hemos pagado casi
200 mil millones y pagaremos otro tanto, pero algunos de esos recobros son
impagables.

 

En el fondo es una cadena: el Estado les debe a las EPS, las EPS a
los prestadores y estos a médicos y proveedores…

 

Así es. Pero hemos tomado medidas para resolverlo. Se pagarán muchas de las
deudas del Estado con las EPS, y por lo tanto de estas con los hospitales
públicos. Aumentamos la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Régimen
Subsidiado de manera sustancial, lo que aliviará las tensiones financieras.

 

¿Es partidario de mantener el modelo de aseguramiento de la Ley
100?

 

Vamos a presentar una reforma de fondo en marzo. Así lo hablé con el
presidente Santos esta semana. Sobre el modelo de aseguramiento diría: en
Colombia, el gasto de bolsillo de los hogares es muy bajo, el menor de todos los
países en desarrollo. Los servicios de la salud ya los paga el Estado y puede
hacerlo de tres maneras: por medio de un fondo único pagador (una especie de
Seguro Social), unos administradores que procesen los pagos y no asumen riesgo
(como ocurre en las pensiones) o unas compañías aseguradoras que realicen una
labor de intermediación financiera.

 

¿Pero le gusta el modelo de aseguramiento a través de las EPS?

 

Hay que dividir la discusión entre el Régimen Subsidiado y el Contributivo.
En el Subsidiado, las EPS están en crisis. Algunas están intervenidas. Otras son
indefendibles. Bajo ciertas condiciones y con controles férreos, las entidades
territoriales, los departamentos y los distritos podrían administrar el Régimen
Subsidiado. Tenemos casi listo un decreto de emergencia que habilitaría a las
Secretarías departamentales y distritales de Salud para administrar el Régimen
Subsidiado. El decreto anticiparía lo que queremos hacer en la reforma.

 

Es decir, ¿acepta la propuesta del secretario de Salud de Bogotá,
Guillermo Alfonso Jaramillo, de que sean las Secretarías y nos las EPS las que manejen los recursos en el Régimen Subsidiado?

 

No solo Bogotá ha hecho esta propuesta. Antioquia y Cundinamarca plantean
alternativas similares. Las propuestas son interesantes, no solo como respuestas
transitorias, sino como soluciones permanentes.

 

¿Qué ventajas tiene esa reforma?

 

Facilita el flujo de recursos hacia los hospitales públicos. Las Secretarías
de Salud tendrían una doble camiseta: la del aseguramiento y la de la
prestación. Sería más fácil, así, resolver uno de los problemas estructurales de
la Ley 100: la tensión entre el Régimen Subsidiado y la red de hospitales.

 

¿Y qué va a pasar con el Régimen Contributivo y las EPS?

 

En un mes presentamos los detalles.

 

¿Hay que cambiar el modelo?

 

Sí. Pero no podemos repetir los errores del pasado. La crisis permanente ha
llevado a esfuerzos reformistas fallidos. Las reformas anteriores no han sido
fructíferas. Vivimos un momento paradójico: coinciden la fatiga reformista con
la urgencia reformadora. Toda reforma, además, debe conservar las capacidades
creadas en los últimos 20 años.

 

¿En el proyecto de reforma a la salud que prepara se elimina el
sistema de aseguramiento a través de las EPS?

 

Voy a contarle qué va a cambiar definitivamente. La reforma tributaria obliga
a reformar la Ley 100. El financiamiento cambió. Buena parte del Régimen
Contributivo ya no se financiará con contribuciones, sino con impuestos
generales. En el financiamiento, al menos, nos hemos movido hacia un sistema
estatal similar al inglés o al canadiense. El cambio en el financiamiento vendrá
acompañado, probablemente, de la centralización del recaudo.

 

Es decir, empresas y trabajadores le girarán a la Dian y no a las
EPS...

 

Seguramente.

 

¿Las EPS desaparecerán en la reforma?

 

En los próximos días tendremos varias reuniones con expertos internacionales
para definir nuestra propuesta. Hay dos alternativas: las EPS se transforman en
administradores o siguen siendo aseguradoras.

 

¿Cuál es la diferencia?

 

Si son administradoras, desaparece la intermediación financiera y todo el
riesgo recae en el Estado. Si son aseguradoras, soportan parte del riesgo y sus
ganancias dependen del acceso o no a los servicios. Puede haber una mezcla:
pueden ser administradoras para los servicios básicos y aseguradoras para los de
mayor complejidad. La diferencia parece trivial, pero es de fondo.

 

¿En el fondo se acaban las EPS?

 

No hemos tomado una decisión, pero anticipo cambios de fondo.

 

¿En el proyecto de reforma qué pasa con el tema del No POS y los
recobros?

 

La Corte Constitucional ordenó rediseñar el sistema de recobros, con el cual
se pagan los servicios No POS. Al respecto le hemos enviado una carta a la
Corte, que define los principales elementos del rediseño.

 

¿Qué dice su carta?

 

Plantea, primero, la transformación del sistema de recobros en un sistema de
cobro. Ahora el Ministerio pagará directamente por los medicamentos y los
dispositivos. Así tendremos un mayor control sobre los precios y sobre la
calidad de los servicios. En el nuevo sistema tendremos, además, compras
centralizadas. Finalmente, estamos pensando poner en práctica un sistema de
copagos para los servicios No POS de mayor costo. El sistema dependerá de los
ingresos de las personas beneficiadas.

 

Es decir…

 

Las personas de mayores ingresos podrían tener que pagar un porcentaje de los
servicios No POS. La Corte Constitucional ha llamado la atención al respecto. Lo
dijo, por ejemplo, en la Sentencia T-760 del 2008. Allí reconoció que el derecho
a la salud no es absoluto y que la capacidad de pago de las personas es una
variable relevante para definir las condiciones de acceso. Las medidas
descritas, creemos, lograrán frenar los abusos del pasado sin afectar el derecho
fundamental a la salud.

 

¿Cómo lo explicaría con un ejemplo?

 

Hoy un paciente necesita un audífono y puede acceder a uno de dos millones de
pesos que hace parte del plan de beneficios del POS. Pero tiene también la
posibilidad de acceder, vía tutela, a otro de 20 millones que no está en el POS.
Y puede hacerlo, cabe la aclaración, a ningún costo. Los incentivos son entonces
perversos. En el futuro tendría que pagar un porcentaje, digamos un 10 por
ciento del audífono más costoso.

 

¿A quiénes les van a exigir los copagos?

 

A quienes tienen capacidad de pago.

 

Hay casos en los que el seguro médico de una persona con más de 70
años vale seis millones de pesos el semestre. ¿No hay regulación para las
aseguradoras privadas?

 

Las pólizas están en libertad vigilada y la Superintendencia estudia
controles. El Congreso redujo el IVA de 10 a 5 por ciento para la medicina
prepagada, pero para nuestra sorpresa, muchas primas aumentaron de manera
exorbitante. Nos preocupan los indicios de abusos generalizados.

 

¿Cuántos recobros debe el Fosyga?

 

500 mil, por un valor cercano a los 2 billones de pesos.

 

¿Eso descapitaliza a las EPS y simultáneamente a las IPS?

 

Los recobros no afectaron a todas las EPS de la misma manera. Algunas
hicieron provisiones y castigaron sus balances. Otras no, con consecuencias
obvias. Hoy están descapitalizadas. Coomeva, por ejemplo, está muy afectada por
recobros.

 

Esa compañía ofrece pagar con acciones, ¿qué le parece?

 

Compartimos la preocupación de los hospitales con esa propuesta.

 

¿Qué pasó con el decreto de habilitación?

 

Vamos a mantenerlo congelado por un rato mientras presentamos la reforma y
tenemos claridad sobre el futuro de las EPS.

 

¿Y el futuro de los hospitales públicos?

 

Su fortalecimiento es el propósito de la ley aprobada en diciembre. Y ese es
el objetivo de la reforma al Régimen Subsidiado.

 

¿En qué va la ley estatutaria que cursa en el Congreso?

 

Tendría que aprobarse antes de junio y probablemente no alcanza a estar
lista. Vamos a poner el énfasis en la reforma a la Ley 100, no en la
estatutaria.

 

¿Cuál es la causa del colapso actual de los servicios de urgencia?

 

Hay problemas con la capacidad resolutiva de los hospitales de baja
complejidad, dificultades de acceso que incentivan a la gente a usar los
servicios de urgencia. Hay incluso excesos regulatorios del Ministerio. Las
urgencias reflejan algunos problemas del sistema.

 

¿Qué va a pasar con la denuncia que hizo en EL TIEMPO el
vicepresidente Angelino Garzón sobre precios de medicamentos y servicios
hospitalarios?

 

En marzo tendremos listo el sistema de precios de referencia. Y vamos a tomar
decisiones fuertes. El Vicepresidente tiene razón: los precios de los
medicamentos monopólicos de marca en Colombia son muy altos. Y a sus quejas y
solicitudes sí les estamos ‘parando bolas’.

 

‘Estamos limpiando
la Superintendencia’

 

¿Está controlada la corrupción en el sistema?

 

Sí. Ese es otro de nuestros objetivos prioritarios. Por ejemplo, hemos
introducido nuevos controles en Caprecom y estamos limpiando la Superintendencia
de Salud, que estaba completamente politizada.

 

¿Qué hacía la Superintendencia?

 

Estaba dedicada, en buena medida, a manejar decenas de instituciones
intervenidas. Por mucho tiempo, con la disculpa de las intervenciones, la
Supersalud se ocupó de decidir qué negocio le entregaba a qué político. Como lo
ha dicho claramente Gustavo Morales, el nuevo Superintendente, eso se acabó.

 

Yamid Amat
Especial para EL TIEMPO